1. Τι ονομάζουμε υπογονιμότητα;

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας υπογονιμότητα είναι η αδυναμία επίτευξης εγκυμοσύνης από ένα ζευγάρι μετά από ένα έτος σεξουαλικών σχέσεων χωρίς αντισυλληπτικές προφυλάξεις. Περίπου το 25% των ζευγαριών δεν επιτυγχάνουν εγκυμοσύνη μέσα σε ένα χρόνο και το 15% αναζητά ιατρική βοήθεια για αυτό το σκοπό. Η υπογονιμότητα είναι πρωτοπαθής στο 70% των ζευγαριών, όταν ποτέ στο παρελθόν δεν έχει αναφερθεί εγκυμοσύνη, ή δευτεροπαθής (30%), όταν έχει υπάρξει κατά το παρελθόν κάποια σύλληψη. Η υπογονιμότητα επηρεάζει και τα δύο φύλα και περίπου στο 50% των περιπτώσεων υπάρχει ανδρικός αιτιολογικός παράγοντας στο υπογόνιμο ζευγάρι. Σε αρκετές από αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχει και υπογονιμότητα γυναικείας αιτιολογίας. Υπάρχουν περιπτώσεις, όπου ο ένας σύντροφος είναι ιδιαιτέρως γόνιμος και αντισταθμίζει τον άλλο, σχετικά υπογόνιμο, σύντροφο. Αν όμως και οι δύο είναι σχετικά υπογόνιμοι, τότε το ζεύγος αδυνατεί να τεκνοποιήσει και η υπογονιμότητα γίνεται εμφανής.

 

Είναι λάθος να χρησιμοποιείται ο όρος «στειρότητα», ειδικά σήμερα που η σύγχρονη ιατρική μπορεί να βοηθήσει τόσο πολλά ζευγάρια να τεκνοποιήσουν και για αυτό προτιμάται ο όρος υπογονιμότητα. Ο σύγχρονος τρόπος ζωής, οι περιβαλλοντικές συνθήκες, η ατμοσφαιρική ρύπανση και το κάπνισμα, μπορούν να επηρεάσουν τη βιωσιμότητα των γεννητικών κυττάρων και του αναπτυσσόμενου εμβρύου, και ως εκ τούτου να οδηγήσουν σε υπογονιμότητα. Αν και ο αριθμός των ζευγαριών που αναζητούν ιατρική βοήθεια στο πρόβλημα της υπογονιμότητας έχει αυξηθεί, η συχνότητα εμφάνισης του προβλήματος στο γενικό πληθυσμό μάλλον δεν έχει αλλάξει. Πιο πιθανή θεωρείται η άποψη της αλλαγής στη συμπεριφορά των ατόμων και κυρίως η καθυστερημένη ηλικία έναρξης των προσπαθειών για τεκνοποίηση. Αρκετές γυναίκες καθυστερούν την πρώτη τους εγκυμοσύνη μέχρι να τελειώσουν τις σπουδές τους ή να ξεκινήσουν την επαγγελματική τους σταδιοδρομία. Όμως η γονιμότητα μιας γυναίκας 35 ετών είναι η μισή από μίας γυναίκας 25 και σε ηλικία άνω των 40 ετών η γονιμότητα πέφτει στο 5%. Δηλαδή, η ηλικία της γυναίκας είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας για εγκυμοσύνη.

 

 

2. Ποιες είναι οι αιτίες για ανδρική υπογονιμότητα.

Είτε σε συνδυασμό με γυναικεία υπογονιμότητα, είτε αποκλειστικά, η ανδρικής αιτιολογίας υπογονιμότητα ευθύνεται για το 50% των υπογόνιμων ζευγαριών. Η αιτιολογία της σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας είναι:

Κιρσοκήλη 12,3%
Ουρογεννητικές φλεγμονές 6,6%
Ανοσολογικοί παράγοντες 3,1%
Άλλες ανωμαλίες 3,0%
Επίκτητοι παράγοντες 2,6%
Συγγενείς ανωμαλίες 2,1%
Σεξουαλικοί παράγοντες 1,7%
Ενδοκρινικές ανωμαλίες 0,6%
Ιδιοπαθές σύνδρομο ΟΑΤ 75,1%
(ΟΑΤ = Ολιγο-Ασθενο-Τερατοσπερμία)

 

 

3.Ποιοί είναι οι παράγοντες κινδύνου για πρόκληση ανδρικής υπογονιμότητας.

Παράγοντες κινδύνου για την πρόκληση ανδρικής υπογονιμότητας αποτελούν διάφορα χρόνια νοσήματα, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, νευρολογικές παθήσεις που επηρεάζουν τη σπερματογένεση, η βρογχίτιδα και οι βρογχιεκτασίες που έχουν συσχετιστεί με διαταραχές του σπέρματος, και η κυστική ίνωση με δυσγενεσία των σπερματικών πόρων. Η φυματίωση είναι δυνατό να προκαλέσει επιδιδυμίτιδα και προστατίτιδα, ενώ η νεφρική ανεπάρκεια και ο υποθυρεοειδισμός χωρίς αγωγή ενοχοποιούνται για διαταραχές στην παραγωγή ανδρογόνων. Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η παρωτίτιδα, η οποία ενοχοποιείται για αυξημένη επίπτωση ορχίτιδας, καθώς και τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα που προκαλούν επιδιδυμίτιδες και ορχίτιδες.

Μια άλλη μεγάλη και, εν πολλοίς, όχι σαφώς καθορισμένη ομάδα παραγόντων κινδύνου για υπογονιμότητα είναι οι περιβαλλοντικοί τοξικοί παράγοντες, οι οποίοι επιδρούν και αυτοί βλαπτικά στην ανδρική γονιμότητα. Σε αυτούς συγκαταλέγονται τα βαρέα μέταλλα (μόλυβδος, κάδμιο, υδράργυρος), τα ορυκτέλαια, τα συνθετικά στεροειδή, τα εντομοκτόνα και ζιζανιοκτόνα των αγροτικών καλλιεργειών, τα αναισθητικά αέρια και οι νευροτοξίνες. Η έκθεση σε ακτινοβολία και η μακροχρόνια υψηλή θερμοκρασία των όρχεων βλάπτουν, ενώ εξίσου επιβλαβή είναι το κάπνισμα, η κατάχρηση αλκοόλ και η χρήση ναρκωτικών ουσιών.

Υπάρχουν φαρμακευτικές ουσίες που επηρεάζουν αρνητικά τη σπερματογένεση. Κυριότερες κατηγορίες είναι τα ψυχομιμητικά – ψυχοθεραπευτικά φάρμακα, τα συνθετικά στεροειδή, τα χημειοθεραπευτικά και άλλα. Επίσης χειρουργικές επεμβάσεις, όπως οι διουρηθρικές μπορεί να προκαλέσουν παλίνδρομη εκσπερμάτιση και συνεπώς ιατρογενή υπογονιμότητα, ενώ σε επεμβάσεις βουβωνοκήλης μπορεί να υπάρξει ακούσιος τραυματισμός του σπερματικού πόρου. Τέλος γνωστή είναι και η αναστρέψιμη μείωση της γονιμότητας μετά από υψηλό πυρετό.

 

 

 

4. Ενδοκρινικά νοσήματα που προκαλούν υπογονιμότητα.

Οι γοναδοτροπίνες είναι ορμόνες που παράγονται στην υπόφυση (μικρός αδένας στη βάση του κρανίου) και ρυθμίζουν την ομαλή λειτουργία του γεννητικού συστήματος σε άνδρες και γυναίκες. Όταν έχουμε βλάβη της υπόφυσης από χειρουργικές επεμβάσεις, έμφρακτα, όγκους, ακτινοβολία, ή μολυσματικές ασθένειες αυτές οι ορμόνες σταματούν να παράγονται και έχουμε μια κατάσταση που ονομάζεται υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός. Τα σπάνια σύνδρομα Kallmann και Prader-Willi επίσης οδηγούν σε ανεπάρκεια γοναδοτροπινών και ορχική ανεπάρκεια, και χρειάζονται θεραπεία με τεστοστερόνη.

Σε περιπτώσεις υπερπαραγωγής ανδρογόνων (τεστοστερόνη) από περιοχές έξω από τον όρχι, γεγονός που διαταράσσει την ισορροπία του γεννητικού συστήματος, είναι πολύ συχνή η υπογονιμότητα. Τέτοια κατάσταση μπορεί επίσης να προκληθεί είτε από εξωγενή χορήγηση ουσιών, όπως τα αναβολικά στεροειδή που χρησιμοποιούνται από τους αθλητές, είτε λόγω κάποιου όγκου.

Η αντίστροφη κατάσταση με υπερπαραγωγή οιστρογόνων (γυναικείες ορμόνες) που μπορεί να οφείλεται σε όγκους, ηπατική δυσλειτουργία ή έκδηλη παχυσαρκία έχει και αυτή ως αποτέλεσμα την ανεπάρκεια των όρχεων. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να παρουσιάζουν στυτική δυσλειτουργία, γυναικομαστία και ατροφικούς όρχεις.

Άλλες καταστάσεις που συνδέονται με την ανδρική υπογονιμότητα είναι η υπερπρολακτιναιμία που μπορεί να προκληθεί από όγκο της υπόφυσης, φάρμακα, στρες ή ιδιοπαθείς αιτίες, ο υποθυρεοειδισμός, και η υπερπαραγωγή γλυκοκορτικοειδών, όπως στο σύνδρομο Cushing ή πολύ σπανιότερα σε εξωγενή χορήγηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί υποσπερματογένεση ή αναστολή ωρίμανσης των σπερματοζωαρίων.

Θεραπεία: Στην ενδοκρινικής αιτιολογίας υπογονιμότητα η υποκατάσταση των ορμονών και παραγόντων που λείπουν είναι η συνήθης πρακτική. Έτσι σε υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό λόγω υπερπρολακτιναιμίας, η γονιμότητα μπορεί να αποκατασταθεί με την διόρθωση της. Σε υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό λόγω άλλων αιτιών - λόγω υποθαλαμικών ή υποφυσιακών ασθενειών - μπορούν να χορηγηθούν γοναδοτροπίνες. Η αποκατάσταση του σπερμοδιαγράμματος εμφανίζεται τρεις - έξι μήνες ή περισσότερους, αφότου έχουν επιστρέψει οι συγκεντρώσεις προλακτίνης και τεστοστερόνης στο φυσιολογικό.

 

 

 

5. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες - υπογονιμότητα.

Ένα σημαντικό ποσοστό των ανωμαλιών των σπερματοζωαρίων θεωρείται ότι έχουν γενετική βάση. Κατά τη διάρκεια της προηγούμενης δεκαετίας, αυξήθηκε κατά πολύ ο αριθμός των γονιδίων που γνωρίζουμε ότι συμμετέχουν στη σπερματογένεση, τη σεξουαλική διαφοροποίηση και τις αναπαραγωγικές ανεπάρκειες.

Η παρουσία ενός πρόσθετου χρωμοσώματος Χ είναι η γενετική σφραγίδα του συνδρόμου Klinefelter, που εμφανίζεται σε μία ανά 600 γεννήσεις αρρένων. Η κλασική μορφή του Klinefelter χαρακτηρίζεται από ένα άρρενα με μικρούς όρχεις, γυναικομαστία, μειωμένη αρρενοποίηση και αυξημένες γοναδοτροπίνες, τα οποία όμως δεν εμφανίζονται πάντοτε και συχνά η διάγνωση καθυστερεί μέχρι την εμφάνιση της υπογονιμότητας. Μελέτες έχουν συσχετίσει ασθενείς με Klinefelter με διάφορες μορφές καρκίνων και κυρίως με την 50 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του μαστού.

Οι ασθενείς με το σύνδρομο XYY είναι χαρακτηριστικά ψηλοί, με σοβαρού βαθμού ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία. Αν και έχουν συνδεθεί με επιθετική και εγκληματική συμπεριφορά, η αιτία όσο και το γεγονός το ίδιο είναι αμφισβητούμενα. Εμφανίζεται σε 0.1% έως 0.4% των νεογνών. Αν και οι ασθενείς αυτοί είναι υποψήφιοι για εφαρμογή κάποιας μεθόδου υποβοηθούμενης αναπαραγωγής πρέπει ωστόσο να προσφέρεται γενετική συμβουλευτική πριν από οποιαδήποτε θεραπεία.

Το σύνδρομο Noonan (46,ΧΥ) συνδυάζει κοντό ανάστημα, καρδιαγγειακές ανωμαλίες, κοντό λαιμό, χαμηλή πρόσφυση αυτιών και διαταραχές της ανάπτυξης. Η κρυψορχία και η ορχική ατροφία είναι συνήθως παρούσες και συνδυαζόμενες με αυξημένες γοναδοτροπίνες.

Η ιδιοπαθής ανδρική υπογονιμότητα έχει συνδεθεί με μικρο-ελλείψεις (microdeletions) που εμφανίζονται στο χρωμόσωμα Υ (περιοχή AZF – Azoospermia Factor). Περιλαμβάνουν διάφορα γονίδια πως τα DAZ και DAZLA (Deleted in Azoospermia και DAZ-like autosomal), RBM (RNA Binding Motif) και DFFRY (Drosophila fat-facets related Y), που βρίσκονται στο χρωμόσωμα Υ. Έγκαιρη αναγνώριση των μικρο-ελλείψεων αυτών σε υπογόνιμους άνδρες μπορεί να βελτιώσει τη θεραπευτική στρατηγική και να οδηγηθούν σε κρυοσυντήρηση σπέρματος πριν το σπερμοδιάγραμμά τους χειροτερέψει. Πρέπει βέβαια να τονιστεί ότι παρά το γεγονός ότι η ασθένεια δεν κληρονομήθηκε από κάποιον ανιόντα συγγενή, αλλά είναι επίκτητη, αυτές οι μικρο-ελλείψεις θα μεταφερθούν στα άρρενα τέκνα.

Θεραπεία: Οι υπογόνιμοι ασθενείς με κάποια γενετική βλάβη είναι συνήθως υποψήφιοι για τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Σε ασθενείς με μωσαϊκό σύνδρομο Kleinefelter, σύνδρομο ΧΥΥ και μικρο-ελλείψεις του χρωμοσώματος Υ και άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες είναι δυνατόν να απομονωθούν σπερματοζωάρια μετά από TESE. Πρέπει ωστόσο πάντα να γνωρίζουν ότι οι πιθανότητες για μετάδοση των γενετικών ανωμαλιών τους στους απογόνους τους είναι μεγάλες.

 

 

 

6. Βλάβες στους όρχεις - υπογονιμότητα

Α. Αμφοτερόπλευρη ανορχία

Οι ασθενείς παρουσιάζουν προεφηβικό άρρενα φαινότυπο, αποδεικνύοντας ότι υπήρξε ορχικός ιστός, τουλάχιστον κατά την ενδομήτριο ζωή. Θεωρείται ότι οι όρχεις μπορεί να χάνονται κατά τη διάρκεια της κύησης λόγω μόλυνσης, αγγειακού τραυματισμού, ή συστροφής. Η χαμηλή τεστοστερόνη πλάσματος και τα αυξημένα επίπεδα γοναδοτροπινών είναι χαρακτηριστικά ευρήματα και συνεπώς η αρρενοποίηση πρέπει να προκληθεί με τη χορήγηση τεστοστερόνης στην εφηβεία, και υποκατάσταση τεστοστερόνης για το υπόλοιπο της ζωής. Εντούτοις, ελλείψει οποιουδήποτε ορχικού ιστού, η στειρότητα δεν είναι θεραπεύσιμη.

Β. Κρυψορχία

1-1,5% των αγοριών έχει έναν από τους δύο όρχεις του εκτός της φυσιολογικής του θέσης. Το 50% των ασθενών με αμφοτερόπλευρη κρυψορχία και το 25% με μονόπλευρη παρουσιάζουν μετρίου βαθμού διαταραχές στο σπερμοδιάγραμμα. Ο φυσιολογικός όρχις πιθανόν να παρουσιάζει και αυτός μειωμένο αριθμό γεννητικών κυττάρων. Γενικότερα, έχει παρατηρηθεί ότι όσο ψηλότερα έχει παραμείνει ο όρχις, τόσο μεγαλύτερη βλάβη παρουσιάζει, αν και οι αιτίες αυτού του γεγονότος, όσο και γενικότερα της κρυψορχίας δεν έχουν διαλευκανθεί. Θεραπευτικά απαιτείται η χειρουργική επαναφορά του όρχεως στη φυσιολογική του θέση. Ασθενείς που χειρουργήθηκαν πριν την ηλικία των 2 ετών παρουσιάζουν μικρή πτώση της γονιμότητάς τους ενώ πάντοτε παραμένει αυξημένη η πιθανότητα εμφάνισης κακοήθειας στον όρχι.

Γ. Συστροφή

Ένας στους 4000 εφήβους έχει ελαφρώς διαφορετική ανατομία στην πρόσφυση του όρχεως με αποτέλεσμα ο όρχις να περιστρέφεται γύρω από τον εαυτό του, να στραγγαλίζονται οι αρτηρίες και οι φλέβες του και να διακόπτεται η αιματική παροχή με αποτέλεσμα νέκρωση του όρχεως. Η μείωση της γονιμοποιητικής ικανότητας ωστόσο θεωρείται ότι οφείλεται σε κάποια προϋπάρχουσα βλάβη στους όρχεις ή λόγω δημιουργίας βλαβών και στο φυσιολογικό - μη συστραφέντα - όρχι. Ο χρόνος που μεσολαβεί μέχρι τη χειρουργική αποκατάσταση είναι ουσιώδους σημασίας. Έτσι ασθενείς που χειρουργήθηκαν έγκαιρα παρουσιάζουν μικρή πτώση της γονιμοποιητικής τους ικανότητας.

Δ. Sertoli cell only syndrome

Το σύνδρομο αυτό παρουσιάζεται σε ασθενείς με διάφορες παθολογικές καταστάσεις συνηθέστερη των οποίων είναι οι μικρο-ελλείψεις στο χρωμόσωμα Υ. Οι ασθενείς εμφανίζουν όρχεις στα κατώτερα φυσιολογικά όρια μεγέθους και αζωοσπερμία, ενώ φαινοτυπικά είναι φυσιολογικοί άρρενες. Ιστολογικά, στα σπερματικά σωληνάρια ανευρίσκονται μόνο κύτταρα Sertoli και φυσιολογικός διάμεσος ιστός, αλλά καθόλου σπερματικά κύτταρα. Παρά την απουσία σπερματικών κυττάρων στην ιστολογική εξέταση, σπερματοζωάρια μπορούν να ανακτηθούν μέχρι και στο 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε βιοψία όρχεως.

Ε. Ορχίτιδα

Εκτός από την παρωτίτιδα, η οποία λόγω του εμβολίου είναι πλέον αρκετά σπάνια, ορχίτιδα μπορούν να προκαλέσουν η σύφιλη, η γονόρροια, η λέπρα και η λοιμώδης μονοπυρήνωση. Σε μεταπαρωτιδική ορχίτιδα καταλήγει το 30% των περιπτώσεων παρωτίτιδας και από αυτές το 10-30% είναι αμφοτερόπλευρες. Μήνες μέχρι και χρόνια αργότερα μπορεί να εμφανιστεί μόνιμη ορχική ατροφία ενώ σοβαρού βαθμού αμφοτερόπλευρη ορχίτιδα έχει ως αποτέλεσμα να εμφανιστεί δευτεροπαθώς υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός και γυναικομαστία. Σε περιπτώσεις μη αντιστρεπτής βλάβης η μόνη λύση είναι οι τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Στ. Μυοτονική δυστροφία

Η μυοτονική δυστροφία προκαλεί πολύ καθυστερημένη χάλαση των μυών μετά από κάθε συστολή και οφείλεται σε μετάλλαξη στο χρωμόσωμα 19. Ορχική ατροφία συναντάται στο 80% των ασθενών αυτών κατά την οποία υπάρχει σοβαρού βαθμού σωληναριακή σκλήρυνση. Η υπογονιμότητα πιθανόν να οφείλεται σε αδυναμία του σπερματοζωαρίου να ενεργοποιηθεί για την ακροσωμική αντίδραση και τόσο αυτή όσο και η γενικότερη ορχική ατροφία δεν είναι θεραπεύσιμες.

Ζ. Κιρσοκήλη

Η κιρσοκήλη είναι διάταση του πλέγματος των σπερματικών φλεβών με αποτέλεσμα την παλινδρόμηση του αίματος στις σπερματικές φλέβες. Το αίμα των όρχεων αποχετεύεται από ένα πλέγμα φλεβών, τις σπερματικές φλέβες, οι οποίες ανεβαίνουν πάνω από τον όρχι και μέσα από τον βουβωνικό πόρο περνούν στο εσωτερικό της κοιλιάς και καταλήγουν στην κάτω κοίλη φλέβα. Για πολλούς και διάφορους λόγους στις φλέβες αυτές παλινδρομεί το αίμα προς τα κάτω και διατείνονται με αποτέλεσμα να εμφανίζονται και να ψηλαφώνται πάνω από τον όρχι. Η κιρσοκήλη δηλαδή είναι κάτι παρόμοιο με τους κιρσούς (φλεβίτις) που εμφανίζεται στα κάτω άκρα.

Η κιρσοκήλη είναι πολύ συχνή στο γενικό πληθυσμό, σε ποσοστό 10-15%, ενώ εμφανίζεται ακόμη συχνότερα στους άνδρες με προβλήματα γονιμότητας (20-40%) περίπου. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων η κιρσοκήλη εμφανίζεται ΑΡ. Βέβαια όποιος άνδρας έχει κιρσοκήλη δε σημαίνει ότι θα έχει και πρόβλημα στο σπέρμα του. Οι μισοί περίπου άνδρες με κιρσοκήλη θα έχουν παθολογικό σπερμοδιάγραμμα. Εάν εμφανιστεί σε νεαρές ηλικίες μπορεί να καθυστερήσει την ανάπτυξη των όρχεων. Μπορεί επίσης να προκαλέσει ήπιο πόνο και ενόχληση στην πλευρά που εμφανίζεται.

Όταν η κιρσοκήλη δημιουργεί προβλήματα πρέπει να θεραπεύεται. Η θεραπεία της είναι χειρουργική. Υπάρχουν διάφορες επεμβάσεις αποκατάστασης κιρσοκήλης οι οποίες παρουσιάζουν μικροδιαφορές στην αποτελεσματικότητα και στις επιπλοκές τους. Η κεντρική ιδέα όμως όλων των επεμβάσεων αυτών είναι η σύγκλειση των σπερματικών φλεβών, έτσι ώστε το αίμα να μην παλινδρομεί προς τον όρχι και τον βλάπτει. Σήμερα η επέμβαση γίνεται μικροχειρουργικά, με μικρές τομές του ενός εκατοστού και δεν διανοίγεται το κοιλιακό τοίχωμα και μύες. Η νοσηρότητα της επέμβασης είναι μηδενική σχεδόν και η παραμονή του ασθενούς στην κλινική είναι μικρότερη από 24 ώρες.

Μετά από επέμβαση αποκατάστασης της κιρσοκήλης τα αποτελέσματα στο σπέρμα δε φαίνονται αμέσως. Θα πρέπει να περάσουν 4 έως 6 μήνες για να φανεί βελτίωση στις παραμέτρους του σπέρματος. Είναι πάντως πολύ δύσκολο να προσδιορίσει κανείς σε ποιο βαθμό θα διορθωθεί το σπέρμα και αν ο άντρας θα καταστεί τελικά γόνιμος.

 

 

 

7. Βλαπτικοί εξωγενείς παράγοντες.

Υπάρχουν βλαπτικοί εξωγενείς παράγοντες για τα σπερματοζωάρια;

Α. Χημειοθεραπεία

Η πλειονότητα των χημειοθεραπευτικών σκευασμάτων επηρεάζει σημαντικά τη σπερματογένεση. Aνάλογα με το χημειοθεραπευτικό, μπορεί να υπάρξει από παροδική υπογονιμότητα μέχρι πλήρης στειρότητα. Κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν αύξηση των επιπέδων της FSH ορού τα οποία συσχετίζονται με την εμφανιζόμενη αζωοσπερμία. Συνεπώς εάν η FSH επανέλθει τότε και η σπερματογένεση επανέρχεται, ενώ σε αντίθετη περίπτωση αυτό δεν είναι εφικτό.

Ασθενείς με λευχαιμία ή λεμφώματα είναι ελαφρώς υπογόνιμοι και πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας τους, ενώ μέχρι και 25% των ασθενών με καρκίνο του όρχεως παρουσιάζουν προϋπάρχουσες βλάβες και στο φυσιολογικό όρχι. Ευτυχώς στη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών με καρκίνο του όρχεως που υποβάλλονται σε θεραπεία, η υπογονιμότητά τους θα παρέλθει εντός 4 ετών. Ιδιαιτέρως θετικό είναι το γεγονός ότι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χημειοθεραπεία στο παρελθόν δεν έχουν αυξημένες πιθανότητες απόκτησης παιδιών με συγγενείς ανωμαλίες αν και κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας παρατηρούνται χρωμοσωμικές ανωμαλίες στα –ελάχιστα- σπερματοζωάρια. Για αυτό, θα πρέπει να λαμβάνονται μέτρα αντισύλληψης για σεβαστό χρονικό διάστημα και να γίνεται κρυοσυντήρηση σπέρματος πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας.

 

Β. Ακτινοβολία

Το σπερματικό επιθήλιο είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο στην ιονίζουσα ακτινοβολία λόγω του ταχέος ρυθμού πολλαπλασιασμού του, ενώ τα κύτταρα του Leydig εμφανίζουν μεγαλύτερη ανθεκτικότητα. Η FSH ορού αυξάνεται μετά από ακτινοβολία στους όρχεις, αλλά συνήθως επανέρχεται μετά την επανέναρξη της σπερματογένεσης. Αζωοσπερμία προκαλείται συνήθως μετά από ακτινοβόληση 65 cGy και ανάλογα με τη συνολική δόση είναι και το χρονικό διάστημα που χρειάζεται για να επανέλθει η παραγωγή σπερματοζωαρίων, με τη δοσολογία 400-600 cGy να απαιτεί για αυτό μέχρι και πέντε χρόνια.

Η ποιότητα του σπερμοδιαγράμματος ανακάμπτει μέσα σε 2 έτη μετά από τη θεραπεία ακτινοβολίας για σεμίνωμα, ενώ για ένα 25% των ασθενών μπορεί να προκύψει μόνιμη στειρότητα. Μετά από ακτινοθεραπεία, θα πρέπει να αποφευχθεί τεκνοποίηση για 2 έτη. Αν και δεν έχει αποδεδειχθεί αύξηση των συγγενών ανωμαλιών στα τέκνα των ασθενών μετά από ακτινοθεραπεία, προτείνεται η έγκαιρη κρυοσυντήρηση σπέρματος πριν την έναρξή της.

 

Γ. Θερμότητα

Υπάρχουν ενδείξεις μετά από πειραματικά δεδομένα ότι η έκθεση των όρχεων σε θερμότητα μπορεί να είναι καταστρεπτική για τη σπερματογένεση. Παρατηρείται βλαπτική επίδραση στη μορφολογία των σπερματοζωαρίων, αυξάνεται το χρονικό διάστημα που απαιτείται για σύλληψη, ενώ όσοι φορούν σφιχτά εσώρουχα έχουν χαμηλότερο συνολικό αριθμό σπερματοζωαρίων σε αντιδιαστολή με εκείνους που προτιμούν χαλαρά σορτς μπόξερ.

 

Δ. Περιβαλλοντικές τοξίνες και επαγγελματικοί κίνδυνοι

Η σπερματογένεση έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζεται από την έκθεση στο μόλυβδο, το αρσενικό, τους υδρογονάνθρακες, το κάδμιο, καθώς επίσης και στο βρωμιούχο προπάνιο, ένα πρόσφατα εισαχθέν υποκατάστατο των χλωροφθορανθράκων. Άλλες ουσίες, χημικές ή βιολογικές, οι οποίες επηρεάζουν την λειτουργία του σπερματικού επιθηλίου είναι τα οργανοχλωρίδια (το γνωστό PVC και οι διοξίνες είναι αυτής της κατηγορίας), τα φυτοφάρμακα, τα φθαλικά άλατα και εστέρες.

Ταυτόχρονα, η έκθεση των ανδρών σε οιστρογόνα έχει αυξηθεί πολύ τα τελευταία χρόνια, αφενός με αυξημένη παραγωγή ενδοοιστρογόνων λόγω παχυσαρκίας και αφετέρου με τα φυτοοιστρογόνα, τα μυκητο-οιστρογόνα και χημικές ουσίες όπως το DDT και η bisphenol A. Όλοι αυτοί οι βλαπτικοί παράγοντες ενοχοποιούνται για την αυξημένη συχνότητα του συνδρόμου της ορχικής δυσγενεσίας (TDS – Testicular Dysgnesis Syndrome) που μπορεί να παρουσιαστεί με υπογονιμότητα, καρκίνο των όρχεων, υποσπαδία ή κρυψορχία.

 

Ε. Άλλες γοναδοτοξίνες και φάρμακα

Η κοκαΐνη έχει βρεθεί ότι μειώνει την παραγωγή των σπερματοζωαρίων και η μαριχουάνα επιπλέον προκαλεί μείωση στα επίπεδα της τεστοστερόνης και γυναικομαστία. Πρόωρη αναστολή ωρίμανσης μπορεί να προκληθεί από υψηλές δόσεις νιτροφουραντοΐνης. Η χορήγηση σουλφασαλαζίνης για την ελκώδη κολίτιδα επιδρά αναστρέψιμα στο σπέρμα. Υπάρχουν στοιχεία ότι οι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου προκαλούν μια αντιστρέψιμη λειτουργική ανωμαλία στο σπέρμα, κατά την οποία παρεμποδίζεται η δυνατότητα του σπέρματος να γονιμοποιήσει τα ωάρια, αν και οι τυποποιημένες παράμετροι του σπερμοδιαγράμματος παραμένουν αναλλοίωτες. Ωστόσο η επίδραση αυτή δεν είναι μόνιμη.

Τόσο οι όρχεις, όσο και το ήπαρ επηρεάζονται άμεσα από το αλκοόλ. Στους χρόνιους αλκοολικούς ανευρίσκεται συνήθως ορχική ατροφία. Σε ορχική βιοψία καταδεικνύονται περισωληναριακή ίνωση και μείωση του αριθμού των σπερματικών κυττάρων. Τα ελεύθερα επίπεδα τεστοστερόνης μειώνονται συχνά, ενώ τα συνολικά επίπεδα τεστοστερόνης μπορεί να είναι μέσα στα φυσιολογικά επίπεδα. Μελέτες για την οξεία κατανάλωση οινοπνεύματος σε μη αλκοολικούς καταδεικνύουν μείωση της τεστοστερόνης με την κατανάλωση οινοπνεύματος..

Τα στοιχεία όσον αφορά στην επίδραση του καπνίσματος επί της γονιμότητας είναι συγκρουόμενα. Μελέτες έχουν συσχετίσει το κάπνισμα με δυσμενή αποτελέσματα σε παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος, όπως ο όγκος του εκσπερματίσματος, ο συνολικός αριθμός, η κινητικότητα, η μορφολογία, και η συγκέντρωση λευκών αιμοσφαιρίων στο σπέρμα, αλλά δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία των ερευνητών. Tο κάπνισμα έχει βρεθεί πως έχει δυσμενείς συνέπειες και στη γυναικεία γονιμότητα. Σημειωτέον, έχει βρεθεί ότι η έκθεση στον καπνό του τσιγάρου κατά την ενδομήτριο ζωή έχει δυσμενείς συνέπειες στη μετέπειτα γονιμότητα του κυήματος.

Η επίδραση ή μη της καφεΐνης στο σπέρμα δεν έχει επιβεβαιωθεί. Οι μελέτες που εξετάζουν τη γονιμότητα δεν έχουν καταδείξει με συνέπεια μια άμεση επίδραση της καφεΐνης, αν και, καφεΐνη που εγχύεται σε σπέρμα in vitro έχει ως αποτέλεσμα αυξημένη κινητικότητα σπέρματος.

 

Ζ. Φλεγμονές

Υπογονιμότητα παρουσιάζεται σπανίως και μετά από χρόνιες λοιμώξεις του ουρογεννητικού συστήματος με παρουσία αυξημένων λευκοκυττάρων στο σπέρμα. Αυτοί οι ασθενείς θεωρείται ότι έχουν χρόνια προστατίτιδα, αλλά συγκεκριμένοι οργανισμοί προσδιορίζονται σπάνια. Η επίδραση των χλαμυδίων στην ποιότητα του σπέρματος παραμένει αμφισβητούμενη. Παρά την απουσία συμπτωμάτων, συνιστάται να χορηγούμε αντιβίωση στους ασθενείς που έχουν λευκά αιμοσφαίρια στο σπέρμα, ακόμα κι αν η καλλιέργεια σπέρματος είναι αρνητική.

 

 

 

8. Αποφρακτική αζωοσπερμία.

Τι είναι η Αζωοσπερμία αποφρακτικής αιτιολογίας;
Η απόφραξη στην εκφορητική οδό του σπέρματος είναι μια ενδεχομένως ιάσιμη αιτία ανδρικής υπογονιμότητας. Ανευρίσκεται σε 7% με 12% όλων των υπογόνιμων ανδρών και είναι πιο κοινή στους αζωοσπερμικούς ασθενείς. Η απόφραξη μπορεί να είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη και η αιτιολογία της μπορεί να είναι λόγω δυσμορφίας ή απουσίας σπερματικών πόρων (=το σωληνάκι που μεταφέρει το σπέρμα από τους όρχεις στην ουρήθρα), όπως σε συγγενή αμφοτερόπλευρη έλλειψη του σπερματικού πόρου (Congenital bilateral absence of vas deference – CBAVD), ή δευτεροπαθής λόγω μόλυνσης, στενώματος, ή απολίνωσης.

Η συγγενής αμφοτερόπλευρη έλλειψη του σπερματικού πόρου είναι η συνηθέστερη αιτία εκ γενετής αποφρακτικής αζωοσπερμίας και μπορεί να διαγνωστεί με την κλινική εξέταση. Μπορεί να συνδυάζεται με ομόπλευρη αγενεσία του νεφρού. Οι ασθενείς έχουν χαρακτηριστικό σπερμοδιάγραμμα με χαμηλό όγκο και αζωοσπερμία αλλά στις ορχικές βιοψίες βλέπουμε κανονική σπερματογένεση.

Η αμφοτερόπλευρη απόφραξη των εκσπερματιστικών πόρων παρουσιάζεται είτε συγγενώς είτε μετά από επεμβάσεις στον αυχένα της ουροδόχου κύστεως ή λοιμώξεις της περιοχής και έχει ως παθογνωμονικά ευρήματα την αζωοσπερμία με όξινο pH, αρνητική εξέταση για φρουκτόζη και χαμηλό όγκο εκσπερμάτισης. Εάν υποψιαζόμαστε μονόπλευρη απόφραξη λόγω μικρού όγκου εκσπερμάτισης σε έναν ολιγοσπερμικό ασθενή ή λόγω σπέρματος χαμηλής προωθητικής κινητικότητας, μπορεί να χρειαστεί διορθικό υπερηχογράφημα για τη διάγνωση. Θεωρείται ότι η μερική απόφραξη των σπερματοδόχων κύστεων μπορεί να προκαλέσει μειωμένη προωθητική κινητικότητα, και μειωμένο ολικό αριθμό σπερματοζωαρίων. Η διάγνωση της απόφραξης των εκσπερματιστικών πόρων γίνεται με το συνδυασμό ορχικής βιοψίας και βαζογραφίας, που και οι δύο γίνονται με χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική θεραπεία δεν αποδίδει σε όλες τις περιπτώσεις τα προσδοκώμενα αποτελέσματα και η ICSI ή IVF είναι οι εφαρμοζόμενες θεραπείες με πιθανότητες επιτυχίας.

Αποφρακτική αζωοσπερμία επίσης έχουμε λόγω απόφραξης είτε στην επιδιδυμίδα ή στον σπερματικό πόρο. Η πιο κοινή αιτία είναι η χειρουργική απολίνωση των σπερματικών πόρων για λόγους αντισύλληψης, μετά από επεμβάσεις βουβωνοκήλης, μετά από επιδιδυμίτιδα, ή και μετά από επεμβάσεις για επιδιδυμικές κύστεις.

Η θεραπεία της αποφρακτικής αζωοσπερμίας εξαρτάται από το επίπεδο της απόφραξης. Η ορχική ανάκτηση σπέρματος (Testicular sperm extraction - TESE) και η μικρογονιμοποίηση (ICSI -IntraCytoplasmic Sperm Injection) εισήχθησαν το 1993 για τη θεραπεία της αποφρακτικής αζωοσπερμίας. Ένας καρυότυπος και η διερεύνηση μικροελλείψεων Yq είναι αναγκαία, για να προσδιορίσουν εάν θα υπάρχουν γενετικές συνέπειες στο έμβρυο που θα συλληφθεί.

 

 

 

9. Διαταραχές εκσπερμάτισης και υπογονιμότητα.

Υπάρχουν διαταραχές στην εκσπερμάτιση που προκαλούν υπογονιμότητα;
Οτιδήποτε παρεμποδίζει την περισταλτική λειτουργία του σπερματικού πόρου και την συστολή του αυχένα της κύστης μπορεί να οδηγήσει είτε στην αδυναμία εκσπερμάτισης είτε στην παλίνδρομη εκσπερμάτιση. Η παλίνδρομη εκσπερμάτιση διαγιγνώσκεται με εξέταση ούρων για σπέρμα αμέσως μετά μια εκσπερμάτιση. Αντίθετα, σπέρμα δεν θα είναι παρόν στα ούρα ενός ασθενή με αποτυχία εκσπερμάτισης, η οποία πρέπει να διαγνωσθεί από την κλινική εξέταση.

Τα αίτια της παλίνδρομης εκσπερμάτισης διαιρούνται σε ανατομικά και λειτουργικά, επειδή αυτές οι κατηγορίες καθορίζουν και την αποτελεσματική θεραπεία. Οι ασθενείς με παλίνδρομη εκσπερμάτιση από τις ανατομικές αιτίες συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής επέμβασης στον αυχένα της κύστης και της αφαίρεσης του προστάτη δεν αποκρίνονται στην φαρμακευτική θεραπεία. Αντίθετα, οι ασθενείς με παλίνδρομη εκσπερμάτιση απότοκο νευρολογικών ανωμαλιών, με διαβητική νευροπάθεια, πολλαπλή σκλήρυνση, ή μετά από οπισθοπεριτοναϊκές χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να ανταποκριθούν στην φαρμακευτική θεραπεία. Η φαρμακευτική θεραπεία επιτυγχάνει, αν δεν υπάρχουν ανατομικές – χειρουργικές αλλαγές στον αυχένα της κύστης. Ειδάλλως μπορεί να συλλεχθεί σπέρμα από τα ούρα αμέσως μετά την παλίνδρομη εκσπερμάτιση και να χρησιμοποιηθεί για εξωσωματική.
Οι κακώσεις της σπονδυλικής στήλης είναι αιτία πλήρους αδυναμίας για εκσπερμάτιση και οι ασθενείς αυτοί δεν απαντούν στην φαρμακευτική θεραπεία. Σε περιπτώσεις που το τραύμα είναι πάνω από το επίπεδο του Θ10 η εκσπερμάτιση μπορεί να επιτευχθεί με την βοήθεια ειδικών συσκευών πεϊκής δόνησης ή ηλεκτροδιέγερση. Σε περίπτωση διαταραχών της εκσπερμάτισης που δεν ανταποκρίνεται σε ηλεκτροδιέγερση ή διέγερση με δονήσεις, τα σπερματοζωάρια μπορούν να συλλεχθούν χειρουργικά για τη διενέργεια ICSI.

 

 

 

10. Διαταραχές σπερματοζωαρίων.

Ποιες Διαταραχές εμφανίζουν τα σπερματοζωάρια στη λειτουργία τους;

Α. Υπογονιμότητα ανοσολογικής αιτιολογίας

Τα σπερματοζωάρια προκαλούν ανοσολογική αντίδραση όταν έρθουν σε επαφή με τους ανοσοποιητικούς μηχανισμούς του οργανισμού. Ανάλογα με την συγκέντρωση των αντισωμάτων και την θέση των αντιγόνων των σπερματοζωαρίων μπορεί να έχουμε συγκολλήσεις, κυτταροτοξικές αντιδράσεις ή άλλες αλληλεπιδράσεις, όπως αδυναμία διόδου διαμέσου της τραχηλικής βλέννης και αδυναμία διείσδυσης στη διαφανή ζώνη του ωαρίου.

Δύο διαφορετικές προσεγγίσεις έχουν χρησιμοποιηθεί για την θεραπεία της υπογονιμότητας ανοσολογικής αιτιολογίας. Στη μία περίπτωση οι προσπάθειες επικεντρώνονται στο να κατασταλεί ο ανοσολογικός μηχανισμός του άνδρα ώστε τα σπερματοζωάρια να μην καλύπτονται με αντισώματα. Στην άλλη προσέγγιση, σπερματοζωάρια που έχουν ληφθεί από τον ασθενή υφίστανται κατάλληλη επεξεργασία ώστε να καθαριστούν κατά το δυνατόν από τα συνδεδεμένα σε αυτά αντισώματα. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων αποτέλεσμα επιτυγχάνεται σε ασθενείς με φυσιολογικό αριθμό σπερματοζωαρίων και σε αυτό παίζει ρόλο και το ότι η ανοσοκατασταλτική αγωγή δεν είναι άμοιρη συνεπειών και η κατεργασία των σπερματοζωαρίων όχι πάντοτε επιτυχημένη. Η IVF με ICSI είναι η τελική λύση που προτείνεται για αυτούς τους ασθενείς.

 

Β. Δομικές ανωμαλίες των σπερματοζωαρίων

Με την βοήθεια του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου είναι δυνατόν να αποκαλυφθούν βλάβες στις δομές του σπερματοζωαρίου όπως στα μικροϊνίδια, στους μικροσωληνίσκους και στα σπερματικά μιτοχόνδρια αν και οι πιο κοινές βλάβες είναι στην ουρά του σπερματοζωαρίου. Διαταραχές στο σχήμα της κεφαλής, όπως στρογγυλοσπερμία συνδυάζονται με έλλειψη του ακροσώματος και του κυτταροσκελετού ή διαταραχές στον αυχένα του σπερματοζωαρίου.
Για όλες τις προαναφερόμενες περιπτώσεις δομικών ανωμαλιών δεν υπάρχει αιτιολογική θεραπεία. Η IVF με ICSI μπορούν να χρησιμοποιηθούν όμως υπάρχει πιθανότητα γενετικής βλάβης και συνεπώς μετάδοσης της εκάστοτε διαταραχής.

 

 

 

11. Ιδιοπαθής ανδρική υπογονιμότητα.

Τι είναι η Ιδιοπαθής ανδρική υπογονιμότητα;
Παρά τις προόδους στη διαγνωστική μεθοδολογία, στο 25% των ασθενών με ανωμαλίες στο σπερμοδιάγραμμα δεν μπορεί να προσδιοριστεί αιτιολογία. Αυτή η κατάσταση αναφέρεται ως ιδιοπαθής ανδρική υπογονιμότητα και συνδέεται με πλήθος αιτιών. Η πλειονότητα αυτών των ασθενών έχει ανωμαλίες σε όλες τις παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος, ή αλλιώς Όλιγο-Άσθενο-Τερατοσπερμία (ΟΑΤ σύνδρομο), ενώ μεμονωμένες ανωμαλίες της συγκέντρωσης, της κινητικότητας, και της μορφολογίας είναι λιγότερο κοινές. Το ιστορικό και η φυσική εξέταση είναι γενικά χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα και το ορμονικό προφίλ των ασθενών φυσιολογικό.

Ελλείψει μιας ξεκάθαρης διάγνωσης, οι ασθενείς με ιδιοπαθή ανδρική υπογονιμότητα αντιμετωπίζονται είτε με εμπειρική θεραπεία ή με τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Αν και ποικίλες ιατρικές παρεμβάσεις έχουν συστηθεί για αυτήν την ομάδα ασθενών, εντούτοις, καμία από αυτές δεν έχει αποδειχθεί να είναι αποτελεσματική. Ταυτόχρονα, υπάρχει ένα σημαντικό ποσοστό εγκυμοσύνης (26%) σε ζευγάρια που δεν υπεβλήθησαν σε καμία θεραπεία για το παθολογικό σπερμοδιάγραμμα του ανδρός. Σε μη αποφρακτικής αιτιολογίας αζωοσπερμία μικροχειρουργική TESE είναι η τεχνική επιλογής και παρουσιάζει άριστα αποτελέσματα, επιτυγχάνοντας ανάκτηση σπερματοζωαρίων σε 50-60% των περιπτώσεων με τη βοήθεια χειρουργικού μικροσκοπίου. Η ορχική αναρρόφηση με λεπτή βελόνα (Testicular Εxtraction with Fine Needle Aspiration - TEFNA) οδηγεί σε χαμηλότερα ποσοστά ανάκτησης και δεν επιτρέπει την ιστολογική εξέταση για καρκίνωμα in situ ή ορχικές νεοπλασίες. Με τη μικροχειρουργική TESE ανάκτηση σπερματοζωαρίων πιθανόν να επιτευχθεί ακόμη και σε περιπτώσεις με μωσαϊκό σύνδρομο Sertoli-cell-only. Η TEFNA μπορεί επίσης να οδηγήσει σε μεγαλύτερη βλάβη στα σωληνάρια και στα αγγεία από ό,τι η TESE.

 

 

 

12. Εξετάσεις για υπογονιμότητα.

Τι εξετάσεις πρέπει να κάνει ένας υπογόνιμος άνδρας;

Η υπογονιμότητα πρέπει να διερευνάται στο ζευγάρι ως σύνολο και όχι μεμονωμένα στο άτομο, τουλάχιστο στα αρχικά στάδια. Η διερεύνηση της υπογονιμότητας γίνεται γενικά αφού συμπληρωθεί ένας χρόνος επαφών χωρίς προφύλαξη και χωρίς γονιμοποίηση. Σε περιπτώσεις όμως που υπάρχει κάποιος παράγοντας κινδύνου, όπως π.χ. ιστορικό κρυψορχίας, η διερεύνηση αρχίζει νωρίτερα.

Α. Ιστορικό - Κλινική εξέταση

Η λήψη του ιστορικού του ασθενούς είναι φυσικά το πρώτο απαραίτητο βήμα προς τη διερεύνηση της υπογονιμότητάς του. Το ιστορικό επικεντρώνεται σε ερωτήσεις του ατομικού και οικογενειακού ιστορικού και χωρίζεται σε ανδρολογικό και αναπαραγωγικό. Διερευνάται εάν η υπογονιμότητα είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής, και εάν έχει τύχει διερεύνησης στο παρελθόν.

Η κλινική εξέταση ενός ασθενούς με υπογονιμότητα δεν περιορίζεται στα γεννητικά του όργανα, αλλά και στα δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου, όπως επίσης και σε ανθρωπομετρικά σημεία, όπως το ύψος, το βάρος, η κατανομή του λίπους και η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης. Αυτά τα δεδομένα είναι χρήσιμα, γιατί οι ορμονικές διαταραχές προκαλούν διαταραχές και στα δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου και η παχυσαρκία προκαλεί επίσης διαταραχές στο ορμονικό προφίλ και στη σπερματογένεση.

B. Απεικονιστικές εξετάσεις

Το υπερηχογράφημα οσχέου είναι η πρώτη και πιο σημαντική απεικονιστική εξέταση που διενεργείται σε έναν υπογόνιμο άνδρα. Με αυτή λαμβάνονται πληροφορίες για το μέγεθος και την υφή των όρχεων και των αγγείων τους, την παρουσία υποηχοϊκών περιοχών στο παρέγχυμα των όρχεων ή υγρού περιφερικά, τη μετατραυματική παρακολούθηση του οσχέου και την επιλογή θέσεων βιοψίας. Με τη βοήθεια του έγχρωμου Doppler υπερηχογραφήματος γίνεται λειτουργική μελέτη της ροής του αίματος στις σπερματικές φλέβες για τη λεπτομερέστερη διερεύνηση της κιρσοκήλης και επίσης της ροής του αίματος εντός των σηραγγωδών αρτηριών για τη διερεύνηση περιπτώσεων στυτικής δυσλειτουργίας.

Γ. Εργαστηριακές εξετάσεις

Παράλληλα με τη διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων για τη διαγνωστική προσέγγιση της ανδρικής υπογονιμότητας επιβάλλεται να γίνουν και συγκεκριμένες εργαστηριακές εξετάσεις, οι κυριότερες των οποίων είναι το σπερμοδιάγραμμα και ο ενδοκρινικός εργαστηριακός έλεγχος του ασθενούς.

 

1. Το σπερμοδιάγραμμα

Η εξέταση σπέρματος ή σπερμοδιάγραμμα είναι ειδική εξέταση, η οποία μας πληροφορεί για τις παραμέτρους του. Ανδρολογικός έλεγχος ενδείκνυται εάν το σπερμοδιάγραμμα αποκλίνει από τις τιμές αναφοράς, οι οποίες επανακαθορίστηκαν από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας το 2010 ως εξής:

• όγκος εκσπερμάτισης >2 ml,
• pH > 7,2
• συγκέντρωση σπερματοζωαρίων > 16 x 106/ ml,
• συνολικός αριθμός > 34 x 106/εκσπερμάτιση
• κινητικότητα σε > 50% των σπερματοζωαρίων ή ζωηρή προωθητική κίνηση σε >25% εντός μίας ώρας από την εκσπερμάτιση
• φυσιολογική μορφολογία σε >30% των σπερματοζωαρίων ή σε >14% με τα κριτήρια κατά Kruger
• > 50% ζωντανά σπερματοζωάρια
• < 106 λευκοκύτταρα / ml
• < 50% συγκολλήσεις στα τεστ Immunobead και MAR

Πρέπει να τονιστεί ότι τα αποτελέσματα ενός σπερμοδιαγράμματος δεν μπορούν να μας οδηγήσουν σε ασφαλή συμπεράσματα, αν ένας άνδρας μπορεί να γίνει βιολογικός πατέρας ή όχι. Αυτό που τεκμαίρεται από ένα σπερμοδιάγραμμα είναι πιθανές διαταραχές της λειτουργίας του γεννητικού συστήματος και κατά μικρότερο βαθμό μία ασαφής κατηγοριοποίηση ασθενών σε άνδρες που έχουν περισσότερες ή λιγότερες πιθανότητες να επιτύχουν γονιμοποίηση.

Οι παράμετροι που εξετάζονται κατά το σπερμοδιάγραμμα είναι μακροσκοπικές, όπως η όψη, η οσμή, η ρευστοποίηση, η γλοιότητα, το pH και ο όγκος του σπέρματος και μικροσκοπικές, όπως η συγκέντρωση των σπερματοζωαρίων και ο συνολικός τους αριθμός, η ζωτικότητά τους και η κινητικότητά τους σε συγκεκριμένες ώρες από τη λήψη του δείγματος. Επιπλέον εξετάζεται η μορφολογία των σπερματοζωαρίων, η ύπαρξη συσσωρεύσεων και συγκολλήσεων, καθώς και η παρουσία υπολειμμάτων σπερματοζωαρίων ή η ύπαρξη άλλων τύπων κυττάρων.

Το δείγμα σπέρματος λαμβάνεται συνήθως με αυνανισμό σε ειδικό χώρο στο εργαστήριο, όπου θα εξεταστεί. Σε περίπτωση που ο εξεταζόμενος δεν αισθάνεται άνετα, μπορεί να το προσκομίσει από το σπίτι του, πρέπει όμως να μη μεσολαβήσει διάστημα μεγαλύτερο των 30 λεπτών από τη λήψη και σημαντικό είναι καθ’ όλο αυτό το διάστημα το δείγμα να παραμένει σε θερμοκρασία σώματος. Η χρήση κοινών προφυλακτικών δε συνιστάται διότι το λατεξ είναι επιβλαβές για τα σπερματοζωάρια. Υπάρχουν ωστόσο ειδικά προφυλακτικά που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη λήψη του δείγματος. Οι εξεταζόμενοι πρέπει να έχουν, ανάλογα με το συνήθη ρυθμό εκσπερμάτισής τους, 2-5 ημέρες αποχή από την εκσπερμάτιση, διάστημα που πρέπει να είναι ίδιο σε κάθε εξέταση ώστε τα αποτελέσματα να είναι συγκρίσιμα.

Η κινητικότητα των σπερματοζωαρίων κατατάσσεται σε τέσσερις κατηγορίες κατά τον Π.Ο.Υ.:

• Κατηγορία Α: Ζωηρή προωθητική κίνηση
• Κατηγορία Β: Νωθρή προωθητική κίνηση
• Κατηγορία Γ: Μή προωθητική κίνηση
• Κατηγορία Δ: Ακίνητα.

Η μέτρηση της κίνησης πραγματοποιείται με τη βοήθεια του κυτταρόμετρου Neubauer.

Κυτταρόμετρο Neubauer και μεγέθυνση της επιφάνειας μέτρησης του.

Στο σπερματικό πλάσμα είναι δυνατό να ανευρεθούν επίσης ερυθρά αιμοσφαίρια, τα οποία φυσιολογικά πρέπει να είναι πολύ λίγα, επιθηλιακά κύτταρα, των οποίων η ύπαρξη δεν έχει κλινική σημασία και «στρογγυλά κύτταρα». Τα λευκά στο σπέρμα συνδέονται με την παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου (Reactive Oxygen species) που ενοχοποιούνται για την πρόκληση υπογονιμότητας και την ύπαρξη φλεγμονής στους επικουρικούς γεννητικούς αδένες με παρόμοια αποτελέσματα.

Τα σπερματοζωάρια είναι δυνατόν να παρουσιάζουν αντισώματα επάνω στην κυτταρική τους επιφάνεια. Τα αντισώματα αυτά, έχουν ως αποτέλεσμα τη συγκόλληση των σπερματοζωαρίων στην τραχηλική βλέννη και την ελαττωμένη ικανότητα των σπερματοζωαρίων για διείσδυση ή τον θάνατο των σπερματοζωαρίων. Ο προσδιορισμός αυτών των αντισωμάτων γίνεται με ειδικές μεθόδους, όπως με τη μέθοδο SpermMar® ή μετά από πλύση με τη μέθοδο Immunobead®.

Σημαντική παράμετρος του σπερμοδιαγράμματος είναι η εκτίμηση της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων. Το κάθε σπερματοζωάριο εξετάζεται στις τρεις περιοχές του -κεφαλή, αυχένας, ουρά- και τυχόν ανωμαλίες καταγράφονται ξεχωριστά. Το τελικό αποτέλεσμα δίνεται ως Χ ανωμαλίες ανά 100 σπερματοζωάρια.

Η μέτρηση του αριθμού των σπερματοζωαρίων είναι η πιο σημαντική παράμετρος και η πρώτη που εξετάζουν οι θεράποντες ιατροί κατά την ανάγνωση των αποτελεσμάτων του σπερμοδιαγράμματος. Ο αριθμός των σπερματοζωαρίων που ανευρίσκεται στο υπό εξέταση υλικό δίνεται ως σπερματοζωάρια ανά ml και ολικός αριθμός σπερματοζωαρίων ανά εκσπερμάτιση. Σε περίπτωση αζωοσπερμίας είναι σημαντικό να γνωρίζουμε εάν βρέθηκαν μερικά ή έστω και ένα ζωντανό ή νεκρό σπερματοζωάριο έπειτα από φυγοκέντρηση του δείγματος, λεπτομέρεια που οδηγεί σε διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις.

 

2. Ενδοκρινικός έλεγχος

Η ενδοκρινικής αιτιολογίας ανδρική υπογονιμότητα, σύμφωνα με τα ως τώρα δεδομένα, είναι πολύ μικρό ποσοστό του συνόλου, κάτω από το 1%, ωστόσο ο έλεγχος του ορμονικού προφίλ του ασθενούς είναι απαραίτητος. Πρέπει να σημειωθεί πως με τον απλό έλεγχο που διενεργείται στην καθημερινή κλινική πράξη παίρνουμε απλώς ένα «στιγμιότυπο» της όλης ορμονικής λειτουργίας του ασθενή, το οποίο αγνοεί τη μεταβλητότητα και τις φυσιολογικές διακυμάνσεις που παρουσιάζει το σύστημα Κεντρικό Νευρικό σύστημα - υποθάλαμος - υπόφυση - όρχεις.

Μετρούμε την τεστοστερόνη, η οποία είναι η κύρια ορμόνη του άρρενος που εκκρίνεται από στον όρχι έπειτα από διέγερση των γοναδοτροπινών ορμονών LH και FSH. Παρουσιάζει ημερήσιο ρυθμό έκκρισης που οδηγεί σε υψηλότερα επίπεδα τις πρωινές ώρες και χαμηλότερα επίπεδα το βράδυ και για το λόγο αυτό ζητείται πάντα πρωινό δείγμα για τη μέτρησή της. Αποτελεί την υπεύθυνη ορμόνη για την ανάπτυξη των πρωτογενών και δευτερογενών χαρακτηριστικών του ανδρικού φύλου και οι περισσότεροι άνδρες με χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης είναι υπογόνιμοι. Προσδιορίζουμε επίσης και την προλακτίνη η οποία παράγεται και εκκρίνεται από την υπόφυση και από έξω-υποφυσιακές δομές, όπως ο μαστός, η μήτρα και ο πλακούντας. Υπερπρολακτιναιμία συμβαίνει φυσιολογικά μόνο στη γυναίκα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και γαλουχίας και σε οποιαδήποτε άλλη κατάσταση θεωρείται παθολογική. Στον άνδρα σε καταστάσεις υπερπρολακτιναιμίας προκαλείται υπερτροφία του μαζικού αδένα, ελάττωση της libido, ανικανότητα, ελαττωμένη παραγωγή σπέρματος και υπογονιμότητα.

Δ. Ορχική Βιοψία

Η διαγνωστική ορχική βιοψία έχει ένδειξη στους ασθενείς χωρίς εμφανείς παράγοντες (κανονική FSH και φυσιολογικός όγκος όρχεων), για να διαφοροδιαγνώσει μεταξύ αποφρακτικής και μη αποφρακτικής αζωοσπερμίας. Η ορχική βιοψία μπορεί επίσης να εκτελεστεί και ως τμήμα μιας θεραπευτικής διαδικασίας στους ασθενείς που αποφασίζουν να υποβληθούν σε μικρογονιμοποίηση (ICSI).

Η σπερματογένεση μπορεί να είναι εστιακή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ένα ή περισσότερα σπερματικά σωληνάρια παρουσιάζουν σπερματογένεση, ενώ άλλα όχι. Περίπου 50-60% των ατόμων με μη αποφρακτική αζωοσπερμία έχει μερικά σπερματικά σωληνάρια με σπερματοζωάρια που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ICSI.

Η διαγνωστική βιοψία είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί με αναρρόφηση μέσω λεπτής βελόνης είτε με την ανοιχτή μέθοδο, κατά την οποία χρειάζεται νάρκωση στο χειρουργείο, είτε μικροχειρουργικά που είναι η τεχνική επιλογής καθώς με τη βοήθεια χειρουργικού μικροσκοπίου παρουσιάζει άριστα αποτελέσματα, επιτυγχάνοντας ανάκτηση σπερματοζωαρίων σε 50-60% των περιπτώσεων.

Ε. Μοριακός και κυτταρογενετικός έλεγχος

Στις περιπτώσεις που υποπτεύεται ο θεράπων ιατρός γενετικά αίτια υπογονιμότητας μπορεί να ζητήσει τον προσδιορισμό του καρυότυπου του ασθενούς. Με αυτόν τον τρόπο ελέγχονται χρωμοσωμικές ανωμαλίες, αυτοσωματικές ή φυλοσύνδετες ή μικρο-ελλείψεις του χρωμοσώματος Υ. Περίπου 6% των υπογόνιμων ατόμων παρουσιάζουν ανωμαλίες χρωμοσωμάτων στην ανάλυση του καρυότυπου. Όσο το σπερμοδιάγραμμα επιδεινώνεται, τόσο ανεβαίνουν τα ποσοστά των χρωμοσωμικών ανωμαλιών και στους αζωοσπερμικούς ασθενείς φθάνουν στο 10% με 15%.

 

 

 

13. Άλλες θεραπείες.

Υπάρχουν άλλες θεραπευτικές προτάσεις για τον υπογόνιμο άνδρα;

Ποικίλες βιταμίνες, θρεπτικά συμπληρώματα, και αντιφλεγμονώδεις ουσίες έχουν χρησιμοποιηθεί στην εμπειρική θεραπεία των υπογόνιμων ατόμων. Η θυροξίνη, η αργινίνη, κορτικοστεροειδή, αντιβιοτικά, ο ψευδάργυρος, οι μεθυλ-ξανθίνες, η βρωμοκρυπτινη, η κιτρική κλομιφαίνη και οι βιταμίνες Α, Ε, και C, όλα έχουν χρησιμοποιηθεί, για να ωφελήσουν τελικά ελάχιστα ή και καθόλου στη θεραπεία της ιδιοπαθούς υπογονιμότητας. Ελεγχόμενες με placebo μελέτες της καλλικρεΐνης, ινδομεθακίνης, και του γλουταθείου έχουν παρουσιάσει μικτά αποτελέσματα, αλλά τίποτα επαρκές, για να προωθήσει τη χρήση τους. Η l-καρνιτίνη είναι ένα γνωστό συστατικό των επιδιδυμικών εκκρίσεων και είναι διαθέσιμο ως συμπλήρωμα διατροφής για τη θεραπεία της ιδιοπαθούς ανδρικής υπογονιμότητας, αλλά μελέτες δεν έχουν επιβεβαιώσει τη συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων l-καρνιτίνης και γονιμότητας. Ακόμη και η χορήγηση ανασυνδυασμένης FSH σε περιπτώσεις ιδιοπαθούς αζωοσπερμίας ή ολιγοσπερμίας δεν έχει αποδειχθεί κλινικά αποτελεσματική.

Μια άλλη σύσταση που έχει υποβληθεί συχνά στα υπογόνιμα άτομα είναι να φορούν μπόξερ εσώρουχα αντί jockey και να αποφεύγουν τα ιδιαίτερα θερμά ντους ή λουτρά. Η λογική πίσω από αυτή την προτροπή είναι ότι η αυξημένη οσχεϊκή θερμοκρασία μπορεί να εξασθενίσει τη σπερματογένεση, καθώς μέτρια αύξηση στην οσχεϊκή θερμοκρασία έχει αποδειχθεί ότι επιταχύνει εμφανώς την απόπτωση των σπερματικών κυττάρων στα ζώα, αν και κάτι τέτοιο δεν έχει αποδειχθεί στον άνθρωπο. Πιθανώς, ο βαθμός ενδορχικής αύξησης της θερμοκρασίας δεν είναι επαρκής, για να προκαλέσει απόπτωση όμοια με τα πειραματόζωα.

 

 

 

14. Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

14. Τι είναι η Ιατρικά υποβοηθούμενη αναπαραγωγή;
Οι τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής χρησιμοποιούνται συνήθως για τη θεραπεία των ζευγαριών με σοβαρή ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία.

Η ενδομήτρια σπερματέγχυση (IUI – IntraUterine Insemination) είναι η κατεργασία του σπέρματος, ώστε να αφαιρεθούν οι προσταγλανδίνες, να συμπυκνωθεί, και να εγχυθεί στην μήτρα χρησιμοποιώντας ένα μικρό καθετήρα μέσω του τραχήλου. Η έγχυση γίνεται ακριβώς πριν από την ωορρηξία. Στα ζεύγη με ήπια ανδρική υπογονιμότητα, η IUI βελτιώνει τα ποσοστά εγκυμοσύνης, όταν συγκριθεί με την ενδοτραχηλική γονιμοποίηση ή την επαφή σύμφωνα με τον κύκλο της γυναίκας.

Επόμενο στάδιο υποβοήθησης είναι η λεγόμενη τεχνητή γονιμοποίηση (In Vitro Fertilization - IVF). Το 1978, οι Steptoe και Edwards πέτυχαν την πρώτη in vitro γονιμοποίηση στον άνθρωπο με επιτυχή μεταφορά εμβρύου (embryo transfer) στη μήτρα της μητέρας του. Στα χρόνια που ακολούθησαν, η IVF/ET καθιερώθηκε ως η θεραπευτική προσέγγιση της υπογονιμότητας που οφείλεται στην αδυναμία των σπερματοζωαρίων να διεισδύσουν κατά μήκος των σαλπίγγων. Στις μέρες μας χρησιμοποιείται και για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας λόγω ανδρικού παράγοντα. Πριν από την εμφάνιση της ICSI, η IVF χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία της ανδρικής υπογονιμότητας στους ασθενείς με μέτρια ολιγοσπερμία. Εντούτοις, όταν η συγκέντρωση σπέρματος είναι κάτω από 5 εκατομμύρια /mL και η κινητικότητα σπέρματος είναι κακή, το ποσοστό γονιμοποίησης των ωοκυττάρων είναι μικρό. Άλλες τεχνικές, όπως η μερική θραύση της διαφανούς ζώνης του ωαρίου (partial zona dissection, PZD) και η εισαγωγή του σπερματοζωαρίου κάτω από τη διαφανή ζώνη του ωαρίου (subzonal sperm injection, SUZI) σε άτομα με σοβαρή ολιγοσπερμία, συνδέονται επίσης με χαμηλό ποσοστό γονιμοποίησης ή με πολυσπερματική γονιμοποίηση.

Η ενδοκυτταροπλασματική εισαγωγή του σπερματοζωαρίου στο ωάριο, γνωστή ως μικρογονιμοποίηση, (intracytoplasmic sperm injection, ICSI) όπως και κάποιες παραλλαγές της μεθόδου ICSI για παράδειγμα η μέθοδος ROSI (round spermatid injection) και η μέθοδος ROSNI (round spermarid nuclei injection) έχουν βελτιώσει την πρόγνωση βαριά υπογόνιμων ανδρών. Αυτή η τεχνική περιλαμβάνει την άμεση έγχυση ενός σπερματοζωαρίου στο κυτταρόπλασμα ενός ωοκυττάρου, που λαμβάνεται συνήθως από θυλάκια που παράγονται κάτω από ελεγχόμενη ωοθηκική υπερδιέγερση. Η αποτελεσματικότητα της ICSI τεκμηριώθηκε σε σειρά μελετών. Αυτή η τεχνική είναι επίσης επιτυχής, ακόμα και στα άτομα με μωσαϊκό σύνδρομο Klinefelter, όπου τα σπερματοζωάρια λαμβάνονται από ορχικές βιοψίες. Η ICSI έχει υιοθετηθεί από τα περισσότερα κέντρα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής σε όλο τον κόσμο. Το γενικό ποσοστό γονιμοποίησης είναι περίπου 60% και το κλινικό ποσοστό εγκυμοσύνης ανά κύκλο είναι περίπου 20%, ενώ το ποσοστό πολλαπλής εγκυμοσύνης είναι περίπου 29 έως 38%. Τα αποτελέσματα της ICSI δεν επηρεάζονται από την αιτία της αζωοσπερμίας, ούτε από την προέλευση των σπερματοζωαρίων. Το ποσοστό αυτό είναι τόσο καλό που συγκρίνεται με την πιθανότητα 30% επιτυχούς εγκυμοσύνης ανά κύκλο σε ζεύγος μετά από φυσική επαφή.

Όταν δεν υπάρχουν σπερματοζωάρια στο σπέρμα, αλλά υπάρχουν σπερματικά κύτταρα στους όρχεις, η ICSI μπορεί να εκτελεσθεί με σπερματοζωάρια που απομονώνονται με ορχικές βιοψίες ή με αναρρόφηση λεπτής βελόνης. Η επιτυχία εξαρτάται από την ανάκτηση επαρκούς αριθμού σπερματοζωαρίων με τις βιοψίες. Η δυνατότητα των σπερματοζωαρίων να γονιμοποιήσουν ανθρώπινα ωοκύτταρα έχει αναφερθεί και σε αζωοσπερμικά άτομα με αναστολή ωρίμανσης, ελαττωματική σπερμιογένεση, διαγραφή του γονιδίου DAZ, συνδρόμου Klinefelter, ακόμη και σε άτομα με μακροχρόνια υφιστάμενη αζωοσπερμία μετά από χημειοθεραπεία.

Η δυνατότητα ασθενών με σοβαρή ανωμαλία στο σπέρμα και γενετικές διαταραχές να επιτύχουν γονιμοποίηση προκαλεί ανησυχία σχετικά με την πιθανότητα των χρωμοσωμικών ανωμαλιών και των συγγενών διαταραχών που μπορεί να εμφανιστούν στα παιδιά τους που συνελήφθησαν με τη βοήθεια ICSI. Ωστόσο οι μέχρι τώρα μελέτες δεν αποδεικνύουν αυξημένη επίπτωση γενετικών ανωμαλιών στα παιδιά που έχουν προέλθει από τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Ταυτόχρονα αυτά τα παιδιά φαίνεται ότι μεγαλώνουν φυσιολογικά. Ωστόσο άλλες μελέτες αναφέρουν μεγαλύτερη πιθανότητα υποσπαδία και αυξημένη συχνότητα ελλειποβαρών νεογνών.